Панкреатит

Панкреатит — этим термином обозначают целую группу заболеваний, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — один из самых важных органов в организме. Ее основная функция — обеспечение процесса пищеварения. За сутки она выделяет около 2-х литров сока и вырабатывает 22 фермента для переваривания белков, жиров и углеводов. Поджелудочная железа  вырабатывает глюкагон и инсулин — гормоны, с помощью которых осуществляется контроль за уровнем сахара в крови. Нарушение ее функций приводит к нарушению деятельности всего организма человека.

При панкреатите, ферменты, которые выделяются железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе, не успев выйти из ее протоков. И, вместо того чтобы переваривать пищу, ферменты начинают переваривать ткани поджелудочной железы, разрушая ее. Происходит «самопереваривание». Ферменты и токсины, которые образуются при этом, попадают в кровоток и могут серьезно повредить другие органы: сердце, печень, почки, лёгкие и даже мозг.

Причины возникновения панкреатита

• Нарушение диеты.
• Злоупотребление алкоголем (наиболее частая причина).
• Заболевания печени и желчного пузыря.
• Патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы и дивертикулиты, опухоли, язвы и др.).
• Травмы.
• Лекарства, оказывающие токсическое действие на поджелудочную железу, такие как, антибиотики, сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероиды, эстрогены и др.).
• Инфекции.
• Хронические заболевания, такие как гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани и др.
• В развитие панкреатита играет большую роль соляная кислота. Она оказывает стимулирующее воздействие на выработку панкреатического секрета, соответственно, при панкреатите выступает как агрессивный фактор, усугубляющий повреждение поджелудочной железы. Для подавления агрессивных воздействий соляной кислоты на поджелудочную железу целесообразно поддерживать рН желудочного содержимого на уровне не менее 3 большую часть суток (не менее 18 ч). Для необходимого в этом случае мониторинга кислотности применяют суточную рН-метрию.

Выделяют, в основном, острый и хронический панкреатит. Отдельно выделяют алкогольный хронический панкреатит.

Врачи относят разные виды панкреатита к рубрикам K85 и К86 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, без лечения может угрожать жизни пациента.

Острый панкреатит занимает третье место в острой патологии брюшной полости после аппендицита и холецистита. При приступе ферменты поджелудочной железы активируются не в двенадцатиперстной кишке, а в ее протоках, что приводит к панкреонекрозу, т.е. омертвению тканей поджелудочной железы, с дальнейшим выбросом в сосудистое русло токсинов.

Панкреонекроз может вызвать ряд осложнений — септический шок, полиорганную недостаточность, абсцесс и флегмону поджелудочной железы, кровотечения, разлитой перитонит, ложную кисту поджелудочной железы. 

Почти всегда развивается исключительно у взрослых. 

Острый панкреатит проявляется рядом симптомов, которые развиваются внезапно и могут носить тяжелый характер: 

• резкая опоясывающая боль в области живота, часто отдающая в спину и усиливающаяся при движении; 
• тошнота и рвота, не приносящая облегчение; 
• повышенная температура тела. 

наблюдается вздутие живота. При пальпации живота определяются напряжение брюшной стенки, болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. В тяжелых случаях воспаление распространяется на всю брюшную полость, тогда живот становится напряжённым, а боль усиливается. 

Лабораторная и инструментальная диагностика острого панкреатита

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на сахар;
• анализ мочи и кала;
• гастроскопия;
• компьютерная томография;
• ультразвуковое сканирование;
• холангиопанкреатография;
• манометрия сфинктера Одди.

Лечение острого панкреатита

Лечение зависит от тяжести заболевания и вовлечения в процесс других органов. При подозрении на острый панкреатит необходимо срочная госпитализация, т.к. патологический процесс в поджелудочной железе развивается чрезвычайно быстро.         

При первых симптомах острого панкреатита необходимо обеспечить пациенту полный покой, на область поджелудочной железы нужно положить холод для подавления ее функции. Полностью исключается прием пищи (до 7 дней). 
Лекарственная помощь заключается в следующем:

• обезболивание приступа анальгетиками и спазмолитиками;
• устранение ферментативной интоксикации путем введения антиферментных препаратов (гордокс, контрикал), плазмы, альбумина;
• антибиотикотерапия;
• десенсибилизирующая терапия для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента;
• гормональные препараты, блокирующие деятельность поджелудочной железы;
• назначение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (квамател, ранитидин, фамотидин), а также ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) для снижения кислотности желудочного содержимого;
• инсулинотерапия при падении секреции инсулина и развитии сахарного диабета;
• диетотерапия. Пищу и воду нельзя принимать через рот в течение 4-5 суток. Затем разрешается пить щелочную минеральную воду, затем некрепкий чай. На следующие сутки назначают стол № 1 и только через 4-8 суток пациенту можно разрешить стол № 2 и 5.

Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии и развитии острых осложнений (перитонит, гнойные осложнения и др.).

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это распространенное заболевание пищеварительной системы человека, при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы. За последнее время средний возраст заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин. 

Хронический панкреатит развивается в течение нескольких лет и характеризуется сменой периодов обострения и затихания болезни. Очень часто симптомы болезни выражены незначительно или вообще отсутствуют.

По  степени тяжести хронический панкреатит делят на три формы: 

1. Легкое течение: обострения происходят редко (1-2 раза в год), непродолжительны, боли выражены не значительно, легко купируются, снижение массы тела не происходит, внешнесекреторная функция железы не нарушена.
2. Средней тяжести: обострения 3-4 раза в год, протекают длительно  с выраженным болевым синдромом, в анализе кала — повышение жиров, мышечных волокон, белка, масса тела может снижаться, внешнесекреторная функция железы может быть снижена.
3. Тяжелое течение: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с сильным болевым синдромом. Масса тела резко снижена вплоть до истощения, причиной которого служат панкреатические поносы. Присоединяются осложнения — сахарный диабет, стеноз двенадцатиперстной кишки в следствие увеличенной головки поджелудочной железы.

Клинические проявления хронического панкреатита

Клинические проявления хронического панкреатита очень разнообразны и зависят от периода и тяжести заболевания. Их можно разделить на несколько синдромов

Болевой синдром. Боли при приступе панкреатита возникают в глубине живота, распространяются вверх. Чаще возникают через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко появляются через 6-12 часов после погрешности в еде. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Они могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3-4 часов) или почти постоянными.

Боль при панкреатите может иррадиировать в область сердца, левую половину, левое плечо, имитируя стенокардию, при воспалении головки поджелудочной железы — в правом подреберье, при воспалении тела железы – в подложечной области, при воспалении хвоста – в левом подреберье. При воспалительном процессе, который затрагивает всю железу, боли носят опоясывающий характер.

Боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают, если больной сидит, наклонившись вперед и подтянув ноги к груди. 

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижение или отсутствие аппетита, рвотой, не приносящая облегчения, отрыжкой, реже — изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, ощущением переливания и урчание в животе. При выраженных обострениях бывает жидкий стул и похудание. Иногда вместо боли человек чувствует выраженный аппетит. 

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов пищеварения, избыточным ростом бактерий в тонкой кишке. В результате этого у пациентов возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита и др.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает примерно у трети больных, она связана с нарушением функции островков Лангерганса, которые вырабатывают инсулин и глюкагон, участвующих в регуляции обмена углеводов. 

Методы диагностики хронического панкреатита 

1. Клиническая картина. 
2. Лабораторная диагностика.
3. Инструментальная диагностика:

• рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• эндоскопическая ультрасонография;
• панкреатохолангиография;
• внутрижелудочная рН-метрия;
• манометрия сфинктера Одди.

Исследования, необходимые для определения фазы панкреатита

Анамнез	Предшествующая желчекаменная болезньУпотребление алкоголяСемейный анамнез*Употребление лекарственных препаратовПеренесенные ранее вирусные заболевания
Острая фаза	Панкреатические ферменты в плазмеТесты функции печениУЗИ желчного пузыря
Фаза восстановления	Липиды плазмы кровиКальций плазмы кровиТитры антител к вирусамПовторное УЗИ желчных путейМРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография)КТ (спиральное или послойное по протоколу для поджелудочной железы)
Дополнительные исследования(обычно используются в случаях повторного идиопатического острого панкреатита)	ПовторноеУЗИЭндоскопическое УЗИАутоиммунные маркерыРХПГ со взятием анализа желчи на наличие кристаллов желчи и проведением цитологического исследования поджелудочной железы Манометрия сфинктера Одди Панкреатические функциональные тесты, для исключения хронического панкреатита

Генетический анализ показан при наличии в семейном анамнезе одного или нескольких позиций из нижеприведенных: острый панкреатит, повторная абдоминальная боль неустановленного диагноза, панкреатическая карцинома пли сахарный диабет 1-го типа.

Лечение хронического панкреатита

Немедикаментозное лечение

Основная роль в лечение хронического панкреатита  — соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально. 

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

Не лишним будут занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК.

Лекарственная терапия

При обострении хронического панкреатита необходимо в первую очередь снять боль и диспепсический синдром. 

• Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики (анальгин, баралгин и др.), спазмолитики (папаверин, но-шпа, дротаверин и др.).
• Антигистаминные средства (димедрол, супрастин и др.) применяют для подавления деятельности поджелудочной железы.
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) назначают для уменьшения секреции поджелудочной железы и желудочной секреции.
• Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивая тем самым функциональный покой поджелудочной железы.
• Прокинетики (домперидон, церукал и др.) назначают при недостаточности сфинктера Одди, нарушениях моторики ЖКТ.
• Ферментные препараты (мезим-форте, креон, панкреатин и др.) необходимы для компенсации недостаточной функции поджелудочной железы, как правило, они назначаются пожизненно.

Профилактика хронического панкреатита

Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.